แบบฟอร์มการส่งต้นฉบับเพื่อพิจารณานำลงวารสารวิชาการ โรงพยาบาลแพร่
วันที่...............เดือน..............................พ.ศ.............
1. ข้าพเจ้า (นาย/นาง/น.ส.)...............................................................................................................................................................
2. วุฒิการศึกษาขั้นสูงสุด.............................................................................. ตำแหน่งวิชาการ...................................
3. สถานภาพผู้เขียน
บุคลากรในโรงพยาบาลแพร่
หน่วยงาน..........................................................................................................................
บุคลากรภายนอก
หน่วยงาน................................................................................................................................
4. ขอส่ง
นิพนธ์ต้นฉบับ (Original Article) เรื่อง...............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
5. ชื่อผู้เขียนร่วม (ถ้ามี) .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
6. ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้สะดวก เลขที่ ............................................ ถนน...........................................
แขวง/ตำบล........................................................... เขต/อำเภอ.................................................
จังหวัด................................................................... รหัสไปรษณีย์.............................................
โทรศัพท์......................................โทรศัพท์มือถือ.......................................โทรสาร.......................
E-mail ................................................................................................................................
. สิ่งที่ส่งมาด้วย ซีดีไฟล์ข้อมูลต้นฉบับ
เอกสารพิมพ์ต้นฉบับ จำนวน 3 ชุด
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าบทความนี้ยังไม่เคยลงตีพิมพ์ในวารสารใดมาก่อน และไม่อยู่ระหว่างการพิจารณาของวารสารอื่น
.........................................................................
(.......................................................)
วันที่........./........../.............
ฝ่ายจัดการวารสารโรงพยาบาลแพร่
นางประวีณา อัศวพลไพศาล
นางธนภรณ์ ขันคำนันต๊ะ
โทร.0-5453-3500 ต่อ 2608 ต่อ 111 E-mail : p2608111@hotmail.com
ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม *download*
|