แบบฟอร์มการส่งต้นฉบับเพื่อพิจารณานำลงวารสารวิชาการ โรงพยาบาลแพร่   

                                                                            วันที่...............เดือน..............................พ.ศ.............

1. ข้าพเจ้า (นาย/นาง/น.ส.)...............................................................................................................................................................

2. วุฒิการศึกษาขั้นสูงสุด.............................................................................. ตำแหน่งวิชาการ...................................

3. สถานภาพผู้เขียน

                     บุคลากรในโรงพยาบาลแพร่

                     หน่วยงาน..........................................................................................................................

                     บุคลากรภายนอก

                     หน่วยงาน................................................................................................................................

4. ขอส่ง

                     นิพนธ์ต้นฉบับ (Original Article) เรื่อง...............................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

5. ชื่อผู้เขียนร่วม (ถ้ามี) .....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

6. ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้สะดวก เลขที่ ............................................ ถนน...........................................

    แขวง/ตำบล........................................................... เขต/อำเภอ.................................................

    จังหวัด................................................................... รหัสไปรษณีย์.............................................

    โทรศัพท์......................................โทรศัพท์มือถือ.......................................โทรสาร.......................

     E-mail ................................................................................................................................

. สิ่งที่ส่งมาด้วย         ซีดีไฟล์ข้อมูลต้นฉบับ

                            เอกสารพิมพ์ต้นฉบับ  จำนวน  3  ชุด

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าบทความนี้ยังไม่เคยลงตีพิมพ์ในวารสารใดมาก่อน และไม่อยู่ระหว่างการพิจารณาของวารสารอื่น

                                                                                .........................................................................

                                                                                              (.......................................................)

                                                                                                      วันที่........./........../.............

ฝ่ายจัดการวารสารโรงพยาบาลแพร่

นางประวีณา  อัศวพลไพศาล

นางธนภรณ์ ขันคำนันต๊ะ

โทร.0-5453-3500 ต่อ 2608 ต่อ 111    E-mail : p2608111@hotmail.com