แนวทางการปฏิบัติการพยาบาลจากหลักฐานเชิงประจักษ์ เรื่อง แนวปฏิบัติในการดูแลทารกที่ได้รับออกซิเจน

บทนํา

ภาวะหายใจลําบากในทารกแรกเกิดมีสาเหตุที่พบบ่อย สาเหตุจากทางเดินหายใจ เช่น กล่มอาการหายใจล ุ ําบาก ภาวะขาดออกซิเจนในระยะปริกําเนิด ภาวะสูดสําลักน้ําคร่ํา เป็นต้น ส่วนสาเหตุนอกทางเดินหายใจเช่นอุณหภูมิกายต่ําหรือสูง น้ําตาลในเลือดต่ําโดยทารก จะแสดงอาการหายใจลําบาก ซึ่งอาการเหล่าน้นจะเกิดขึ้นเร ั ็วอาจพบทันทีหลังเกิดหรือภายใน 6 ชั่วโมงหลังเกิด โดยจะมีอาการและอาการแสดงดังนี้หายใจเร็วและอกบ๋มุ เสียงร้องคราง ขณะหายใจออก (Expiratory grunting) . อาการเขียว เมื่อหายใจในอากาศธรรมดา จมูก บาน (Nasal Flaring) เป็นต้น การดําเนินการของโรคจะรุนแรงที่สุดเมื่อทารกอายุระหว่าง 48 – 72 ชั่วโมงทารกบางรายอาจมีอาการรุนแรงมากในช่วงอายุน้อยกว่า 12 ชั่วโมงก็ได้ ต่อจากน้นั อาการก็จะค่อย ๆดีขึ้น ทารกที่มีอาการรุนแรงมากอาจะถึงแก่กรรมภายในวันแรกได้ ออกซิเจนเป็นสิ่งจําเป็นที่ต้องให้แก่ทารกที่กล่มนี้ท ุ ุกรายโดยให้ออกซิเจนที่อุ่นและ ชื้น อาจให้ผ่านต้อบู กล่องออกซิเจน (oxygen box) nasal catheter หรือทางเครื่องช่วยหายใจ หลีกเลี่ยงการใช้ออกซิเจนความเข้มข้นสูงเกิน เพื่อป้องกันพิษของออกซิเจนต่อปอดและจอตา การดูแลให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอเป็นวัตถุประสงค์สําคัญ การดูแลให้ออกซิเจนตาม แผนการรักษา ควรให้เพียงไม่ให้ทารกมีอาการเขียว โดยมี oxygen saturation ไม่น้อยกว่า 88% ในทารกเกิดก่อนกําหนด และไม่น้อยกว่า 90 % ในทารกเกิดครบกําหนด

วัตถุประสงค ์

1. เพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ

2. เพื่อป้องกนการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน 

นิยามศัพท์

ทารกที่ต้องการออกซิเจน หมายถึง ทารกที่มีภาวะตัวเขียวซีด มีภาวะความอิ่มตัว ของออกซิเจนในเลือดต่ํากว่า 88% และมีภาวะหายใจลําบาก ปีกจมูกบาน อกบ๋มุ เสียงหายใจ ผิดปกติ เสียงลมหายใจเบาลง ทารกได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ หมายถึง ทารกที่ได้รับออกซิเจนที่ไม่มีภาวะ Hypoxia ซึ่งมีอาการแสดงดังต่อไปนี้ มีภาวะหายใจลําบาก ปีกจมูกบาน หายใจเร็ว/หยุดหายใจ มีRetraction อกและท้องเคลื่อนไม่พร้อมกัน,เขียว โดยมีค่าออกซิเจนในเลือดดังนี้ ทารกเกิด ก่อนกําหนด <36 สัปดาห์ 88-92 % ทารกครบกําหน > 36 สัปดาห์ หรือ Post term 90- 100 % (ระดับIII b) ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน หมายถึง อาการที่ไม่พึงประสงค์ที่เกิด ภายหลังจากการได้รับออกซิเจนของทารก ที่เกิดจากการได้รับออกซิเจนในขนาดความเข้มข้น ที่ไม่เหมาะสมได้แก่ การระคายเคืองเยื่อบุทางเดินหายใจ Hypoxia, Pulmonary Hypertension, Hyperoxia, Bronchopulmonary dysplasia(BPD), Retinopathy of Prematurity (ROP)

กลุ่มเป้าหมาย ทารกแรกเกิดที่ได้รับออกซิเจนทุกราย ตัวชี้วัด 1. ร้อยละของพยาบาลที่ปฏิบัติตามเกณฑ์ 2. อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากออกซิเจน ผู้รับผิดชอบ บุคลากรแพทย์และพยาบาล

ขั้นตอนการปฏิบัติ

1. การประเมินภาวะขาดออกซิเจน (ระดับ III a) ให้ประเมินอาการดังนี้

1.1 ระดับความร้สึกต ู ัว:ซึมลง tone ลดลง

1.2 สีผิว : ผิวซีดคล้ําลง (ริมฝีปาก, เลบมือเล ็ ็บเท้า) สีผิวคล้ําเขียว ผิวหนงเย ั นชื้น ็

1.3 V/S Pulse Rate Respiratory Rate เพิ่ม หรือ Pulse Rate Respiratory Rate ลดลง

1.4 การทํางานของปอด: หายใจลําบาก ปีกจมูกบาน อกบ๋มุ เสียงหายใจผิดปกติ 1.5 O2 sat < 88% ในทารกเกิดก่อนกําหนด O2 sat < 90% ในทารกครบกําหนด

2.การดูแลเมื่อมีภาวะขาดออกซิเจน ได้แก่

2.1ประเมิน V/S

2.2 Monitor O2 sat

2.3 ประเม ินอณหภ ุ มิ ู ถ้าอุณหภูมิ < 36.8 องศาเซลเซียส ให้ keep warm

2.4 จัดท่านอนลําคอตรง

2.5 ฟังปอด ประเมินเสียงเสมหะ ถ้าพบเสียงเสมหะ ให้ดูดเสมหะทาทางเดิน ํ หายใจให้โล่ง

2.6 ดูแลการได้รับออกซิเจน โดยมีหลักการเลือกใช้อุปกรณ์การให้ออกซิเจนแต่ละ ชนิดดังนี้

2.6.1 Nasal cannula เหมาะสมสําหรับการให้ออกซิเจนนานๆ เช่น BPD หรือการให้ชั่ วคราว ขณะดูดนมแม่เปนการส่งเสริมให้แม่ได้อ ็ ้มสุ ัมผัสทารก อัตราการไหลและความเข้มข้นของออกซิเจนในการให้ Nasal cannula แก่ทารกทีมีน้ ่ ําหนักตัว และอัตราการหายใจต่างๆ ดังตาราง (ระดับ II b) อัตราการไหลและความเข้มข้นของออกซิเจนในการให้ Nasal canula แก่ทารกที่มีน้ําหนักตัว และอัตราการหายใจต่างๆ ดังตาราง ความเข้มของ ออกซิเจน (%) อัตราการไหล (Flow rate) LPM น้ําหนักตัว (Kg.) อัตราการหายใจ (PM) < 2 > 2 < 60 > 60 80 70 60 50 40 30 - - 1.89 1.37 0.84 0.31 2.25 2.08 1.64 1.21 0.77 0.34 2.50 2.07 1.64 1.21 0.77 0.34 2.74 2.25 1.76 1.27 0.78 0.29 (วีณา จีระแพทย์.(2553). Optimized care in newborn: หน้า 169)

2.6.2 Oxygen hood/Oxygen box ใช้ในกรณีเพิ่งหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจ ทารกไม่ยอมใช้ Cannula โดยใช้ Oxygen hood เมื่อต้องการความเข้มข้นของออกซิเจนมากกว่า 40 %และใช้ Oxygen box เมื่อต้องการความเข้มข้นของออกซิเจนoน้อยกว่า 40 %เหมาะสําหรับทารกแรกเกิดและทารก ที่มีน้ําหนัก < 5 กก. ไม่ควรเปิดออกซิเจน flow rate ต่ํากว่า 5 LPM เพื่อขับ CO2 ออกจาก Hood/box ถ้าต่ํากว่านี้อาจทําให้ CO2 คั่ง (ระดับ Ib) ถ้าต้องใช้ออกซิเจน flow rateมากกว่า 8 LPM ควรพิจารณาใช้ cannula 48 ในกรณีที่จําเป็นต้องเอา box ที่ครอบทารกออกให้ใช้ oxygen mask ต่อกบสายออกซิเจนเดิม ั วางใกล้จมูกทารก เปิดออกซิเจน flow rate เพื่อ keep oxygen saturation โดย O2 sat > 88% ในทารกเกิดก่อนกําหนด O2 sat > 90% ในทารกครบกําหนด

ข้อควรระวัง

1. ไม่ควรให้สายออกซิเจนพ่นลงใบหน้าผ้ป่วยโดยตรง ู โดยเฉพาะหน้าผาก เพราะจะ กระต้นุ diving reflex ทําให้ HR ช้าลง

2. ดูแลให้ศีรษะอย่ในู hood เสมอ ไม่ให้เสียดสีคอ คาง และไหล่

3. ควรป้องกันการสูญเสียความร้อนจากตวทารกโดยการระเหยและการพา ั ด้วยการ ใช้ Plastic wrap ห่อห้มบริเวณศีรษะทารกไว้โดยรอบ ุ

4. ระวังเสียงดังที่อาจทําให้พิการได้ ู

การพยาบาล

1. ทําความสะอาดปากและจมูกผ้ป่วยเช้า ู -เย็น

2. เลือกขนาดให้เหมาะสมกับศีรษะผ้ป่วยเด ู ็ก

3. สอดสายยางออกซิเจนเข้า Box ทางรูด้านบน

2.6.3 การให้ออกซิเจนผ่านตู้อบ ความเข้มขึ้นกบอั ัตราการไหล ใช้เมื่อต้องการความเข้มข้นน้อยกว่า 40 % 1. ไม่ควรเปิดฝาต้บ่อยคร ู ้งั ทําให้ความเข้มข้นของออกซิเจนลดลง และใช้เวลานาน จึง จะได้ความเข้มออกซิเจนกลับมาเท่าเดิม 2. ออกซิเจนผ่านเข้าต้อบควรชื้นและอ ู ่นุ โดยต้องทําให้ผ่านน้ําเสมอเพื่อให้ความชื้นแก่ ก๊าซ และสอดสายยางออกซิเจนเข้าต้ทางร ู ูด้านข้างทีใช้ส ่ ําหรับใส่ออกซิเจนเพื่อลด ภาวะ cold stress 49 3. Premature PaO2ไม่ควรสูงเกิน 80 mmHg (Arterial blood gas)

2.6.4 การวัดค่า Oxygen Saturation (SPO2)

1. ตําแหน่งที่ควรเลือกคือ มือขวาหรือข้อมือขวา เชื่อถือได้มากที่สุด (ระดับI a)

2. ควรเปลียนที ่ ่วัดทุก 4 ชั่วโมง (ระดับIII b)

3. การอ่านค่าควรอ่านที่เด็กนิ่งและระดับ wave form อย่ในระด ู บคงที ั ่

4. ค่าปกติและการต้งั Alarm Limits (ระดับ III a) ทารก ค่าปกติ การตั้ง Alarm Limits GA < 36 wks 88-92% 86-94% GA > 36 wks 90-100% 90-100% ใน 24 ชั่วโมงแรกอาจ วัดได้ 90-95% ใน 24 ชั่วโมงแรกอาจ ตั้ง 95-100%

3. การประเมินผลการได้รับออกซิเจนเพียงพอจาก 1. ระดับความร้สึกต ู ัว - ตื่นตวดี ั ร้องเสียงดัง ดูดนมได้ไม่สํารอก 2. สีผิว - ไม่เขียวคล้าเพิ ํ ่มมากขึ้น Hct > 45 % ร่างกายไม่เยนชื้น ็

4. สัญญาณชีพปกติ 50 -อัตราการหายใจอย่ในช่วง ู 40 -60 คร้งั/นาที หายใจไม่มีปีกจมูกบาน อกไม่บ๋มุ ไม่มี หายใจลําบาก เสียงลมหายใจสม่ํ าเสมอ ไม่เหนื่อย ค่า SpO2 ปกติ เป้าหมาย ค่า Oxygen saturation หลังเกิด( ระดับ Ia) ระยะเวลาหลังเกิด(นาที) ค่า Oxygen saturation(%) 1 60 - 65 2 65 - 70 3 70 – 75 4 75 – 80 5 80 – 85 10 85 - 95 - ชีพจรอย่ในช่วง ู 120-160 คร้งั/ นาที สม ่ํ าเสมอ

5. การทํางานของปอด ฟังเสียงปอด เท่ากนทั ้งสองข้าง ั ไม่มีเสียงผิดปกติ เช่น Wheezing, Rhonchi, Crepitation, Fixtion rub, stridor

6. การประเมินเครื่องมือและอุปกรณ์

6.1 วิธีการให้ออกซิเจน เหมาะสมกบทารก ั

6.2 อัตราการไหลของออกซิเจนเหมาะสม (ตามตารางในข้อ 3.6.1)

6.3 ความแม่นยําของเครื่อง Pulse Oximeter มีแผนการส่งตรวจสอบ

6.4 ความชื้นสัมพัทธ์ของออกซิเจนเหมาะสม(ควรเอาหรือไม่เพราะ รพ.ระดับชุมชนจะ ไม่มีการวัด)

6.5 อัตราการไหลและความเข้มข้นของออกซิเจน ไม่ใช้ขนาดสูงเปนเวลานาน ็

6.6 ในกรณีให้ออกซิเจน Incubator ให้ประเมินการเปิด/ปิดต้ว่าบ่อยเกินไปหรือไม่ ู เพื่อให้ระดับออกซิเจนในต้คงที ู ่

วิธีการประเมินผล (แนวปฏิบัติ)

1. ประเมินตนเองโดยใช้การตรวจสอบแนวทางการปฏิบัติการดูแลทารกทีได้ร ่ ับออกซิเจน แผน นิเทศการปฏิบัติงานตามแนวทางการปฏิบัติการดูแลทารกทีได้ร ่ บออกซิเจนท ั ุก 3 เดือน

2. ประเมินจากอัตราการเกิดการขาดออกซิเจน

3. ประเมินจากอัตราการเกิดภาวะออกซิเจนเกิน

4. ประเมินจากอัตราการเกิดภาวะ ROP BPD 

เอกสารอ้างอิง

วีณา จีระแพทย์. (2553). บทบาทของพยาบาลในการป้องกนพิษของออกซิเจน ั ใน Optimized care in newborn พิมลรตน์ ั ไทยธรรมยานนท์(บรรณาธิการ). กรงเทพซ ุ ธนาเพรส. Castillo, A.,Sola, A., Baquero, H., Neira, F., Alvis, R., Deulofeut, R. & Critz, A. (2008). Pulse Oxygen Saturation Levels and Arterial Oxygen Tension Values in Newborn.Receiving Oxygen Therapy in the Neonatal Intensive Care Unit: Is 85% to 93% an Acceptable Range?. Pedriatric, 121 : 882-889. David,P. 2011. Respiratory support in the delivery room in Abstract book Bangkok international Neonatology symposium:2011. Bankok: Neonatal Society of Thailand. Kattwinkel, J. et al. (2010). Neonatal resuscitation:2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Pediatric, 126: e1400 – e1413. Tharathip Kolotat. (มปป). Principle of oxygen therapy in the newborn. Neonatal Intensive Care Unit Department of Pediatrics Faculty of Medicine Siriraj Hospital ______ . Newborn Services Clinical Guideline. Retrived 2 March 2011 from www.govt.nz/newborn/guidelines/respiratory/Oxygen/Oxygen Ther StandingOrders.htm apy Oden,N. & Phelps, D.L. STOP-ROP Effective FiO2 Conversion Tables for Infants on Nasal Cannula. Retrieved 22 March, 2011 from http://hdl.handle.net/1802/3212 Walsh, M., Engle, W, Abbot Laptook, A.,Kazzi, S.N.J., Buchter, S.; Rasmussen, M. & Yao, Q. (2005). Oxygen Delivery Through Nasal Cannulae to Preterm Infants:Can Practice Be Improved? PEDIATRICS, 116 (4): 857 – 861. 53

 

หัวเรื่อง : EBP รวม WI (อำภา )  บันทึกเมื่อ 05/12/2017 21:44 น.
 
 
เชื่อมโยงภายใน
- บุคลากร
- ข่าวประชาสัมพันธ์
- เอกสารดาวน์โหลด
- ผู้ดูแลเว็บไซต์

- บทความและงานวิชาการ
- รูปกิจกรรม
- วิดีโอกิจกรรม
Newborn Network Phrae
ชั้น 3 ตึกเฉลิมพระเกียรติ
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ  3303, 3304
ติดต่อผู้ดูแล webmaster_phos@hotmail.com

เว็บไซต์นี้ขับเคลื่อนโดย NKINFOWEB V3